中藥注射劑洗牌臨近，誰能在再評價中搶先機？

               不久前，CFDA發布《中國上市藥品目錄集》，這是我國首次發布上市藥品目錄集，第一批被收錄的藥品有131個品種，203個品規。在眾多品種中，注射用培美曲塞二鈉因是唯一一個被提名且被收錄的注射劑類化學仿製藥而備受關注。瞬間“注射劑的評價”等相關信息刷爆朋友圈，中藥注射劑受影響再次成為“老生常談”的話題。
 

政策升級

 
一直以來，中藥注射劑的療效、安全性等問題屢被詬病，“封殺”“停用”等字眼常見諸報端，使得中藥注射劑長期處於風口浪尖。2009年發布的《關於做好中藥注射劑安全性再評價工作的通知》稱，將分期分批對中藥注射劑的重點品種進行風險效益評價，第一批擬開展風險效益評價的品種為雙黃連注射劑和參麥注射劑。隨後公布的第二批再評價品種包括魚腥草注射液和魚金注射液。
 
去年2月，2017版醫保目錄正式發布，包含中藥注射劑49個。其中，39個受到不同程度限製，占比高達80%。在受限品種裏，有26個限二級以上醫療機構使用，也就是說基層醫院不能使用。新增的中藥注射劑隻有3個，且均為獨家品種（益母草注射液、舒肝寧注射液和瓜蔞皮注射液）。隨後，CFDA宣布“要啟動中藥注射劑藥品安全性、有效性的再評價工作”，正式傳遞了中藥注射劑再評價將成為下一階段的攻艱任務，並將此作為推進整體藥品質量療效工作重點之一的信號。
 
2017年7月1日，我國首部中醫藥法《中華人民共和國中醫藥法》正式實施，提出建立符合中醫藥特點的管理製度，加大對中醫藥事業的扶持力度，堅持扶持與規範並重，加強對中醫藥的監管，同時加大對中醫藥違法行為的處罰力度，中藥注射劑的評價工作再次迎來關鍵環節。10月，《關於深化審評審批製度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》（簡稱《意見》）發布。《意見》提出將嚴格藥品注射劑審評審批，中藥注射劑的評價工作將大刀闊斧進行。
 
CFDA相關負責人曾公開表示，“中藥注射劑不僅要評價安全性，還要評價有效性。有效性是藥品的根本屬性，如果沒有效這個藥品就沒有價值，所以中藥注射劑的評價首先是評價有效性，同時也要審查安全性”。

 

關注不良反應

 
中藥注射劑一直是不良反應的重災區，也一直是相關部門監測的重點。2016年，25萬例的中藥不良反應/事件報告中，注射劑和口服製劑所占比例分別為53.7%和38.6%。報告特別指出，中藥注射劑占比較高，需要繼續關注其安全用藥風險。
 
公開資料顯示，2006年因安全問題，魚腥草注射液被暫停使用和審批；2008年茵梔黃注射液和刺五加注射液引起不良反應，分別造成3例和1例患者死亡；2009年發生雙黃連注射液致死事件，相關部門因此撤銷了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個品種的藥品標準；2017年9月，CFDA緊急召回2款中藥注射劑：紅花注射劑和喜炎平注射劑，因為它們引起了部分患者寒戰、發熱等不良反應，紅花注射劑已被檢測出熱源不穩定，喜炎平注射劑導致不良反應的原因還有待進一步檢測。此次事件又把中藥注射劑推向了風口浪尖。
 
目前，引起中藥注射劑的不安全性因素主要包括：
 
（1）源頭問題：中藥材和製藥輔料的品質控製難。除了藥材本身，生產過程中使用的輔料如添加劑、助溶劑、穩定劑、稀釋劑等也可能與中藥成分發生反應或交聯而形成致敏原。但是目前對於很多生產過程中的輔料，並沒有明確規定劑量，這也是一個危險因素。
 
（2）生產工藝和穩定性不可控。中藥注射劑生產環節複雜，涉及藥材種植、炮製、提取、中間體、成品等多個步驟，這些過程都可能帶入樹脂、重金屬、蛋白質、鞣質等有害物質；生產過程中因滅菌、灌封等工藝不合格，導致熱源等的產生，引發不良反應。
 
（3）有效成分或組分的毒副作用。成分或組分隻能在一定劑量範圍內發揮作用，超過劑量就可引發毒副作用。
 
（4）臨床數據不充分，藥品說明不夠詳盡。
 

競爭現狀

 
截至2017年12月31日，CFDA批準上市中藥注射劑979個，涉及生產企業兩百多家，品種138個（CFDA搜索“國產藥品”“中藥”“注射”關鍵詞出現979條）。
 
其中，中藥注射劑批文數量最多的品種為魚腥草注射液和香丹注射液，分別有113個產品獲批生產。而神威藥業、三九藥業和萬榮藥業分別以47個、32個和29個批文占據中藥注射劑批文數量TOP15企業前三甲。