ICER如何影響美國處方藥定價

臨床與經濟評論研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）最近頻頻出現在媒體報端，該研究所出版的有關藥物定價的報告在學術界和工業界具有相當的影響力，並且可能直接影響美國處方藥物的市場價格。最近，該所發布的有關抗心衰藥物（Entresto，諾華）和PCSK-9抑製劑（Evolocumab，商品名Praluent和Repatha，分別由賽諾菲/Regeneron和安進生產）的成本效果分析(CEA)產生了相當大的影響。
在一份去年九月出版的報告中，ICER通過數學模型的模擬研究指出盡管Entresto的市場價格比較昂貴（每人每年大約4600美元），但是此藥物能夠顯著改善心衰病人的預後，特別是再次住院次數，因此從長遠來看，Entresto是經濟有效的。
與Entresto相對，在去年幾乎同一時間出版的另一份報告中，ICER指責安進和賽諾菲/Regeneron公司的降膽固醇新藥（每人每年大約14000美元）定價過高，PCSK-9抑製劑的售價與其臨床價值不相符合。該研究所認為，合適的定價應該是現在價格的33%左右，也就是年人均費用為3615~4811美元。
想知道為什麽ICER能夠影響藥品價格，就要先了解ICER的來曆及其力推的處方藥基準定價區間的計算方式。

ICER源起

即使是美國，也對如同火箭般日益增長的衛生支出感到吃力。2013-2014年，美國人年均藥品花費超過1000美元，幾乎是西歐國家的兩倍以上。盡管如此，整個衛生係統的表現卻不盡如人意，包括平均預期壽命、孕產婦死亡率在內的一係列衛生指標遠遠落後於其他發達國家。麵對這個情況，經濟學家和公共衛生專家們建議通過衛生經濟學評估來確定各種診療手段內在價值，進而在提高醫療效率同時降低醫療支出。
臨床與經濟評論研究所的英文名稱縮寫與增量成本效用比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）相同，這不僅僅是一個巧合。臨床與經濟評論研究所是一個位於美國波士頓麻省總院的獨立非盈利性研究機構，迄今已經有8年曆史。他們獨立開展衛生健康領域臨床效用的研究，旨在為醫療政策製定者和公眾提供谘詢建議；通過評估各種醫療保健服務的臨床療效和經濟價值，找到基於療效最佳證據的醫療保健服務。這個機構特別注重對衛生係統的研究，其在報告中大量使用基於循證醫學的衛生經濟學研究方法，並側重臨床和經濟學研究成果在政策指令領域的傳播。

對醫療價格的影響

美國文化崇尚個人奮鬥和市場競爭，因此醫療保險市場以個人和商業行為為主，政府僅負責低收入者、兒童和老年人的醫療保障。與此同時，整個醫療係統也受到各級政府的監管和調控。事實上，盡管美國人民承擔著巨額醫療費用，真正自費的比例卻遠遠小於大多數國家。自付費用僅占個人衛生保健支出的22%，剩餘的大部分費用被醫療保險消化掉了。普通民眾之所以感覺醫療支出壓力巨大，很大程度上是因為高企的在專利保護期的新藥價格，而這正是藥物經濟學迫切要解決的問題之一。
美國聯邦政府主要通過聯邦醫療保險D部分（Medicare Part-D）來支付65歲以上美國公民的處方藥品。這項公共衛生開支是聯邦政府的巨大財政負擔，國會預算辦公室(Congressional Budget Office，CBO)預計到2016年，聯邦醫療保險D部分的總支出將達880億美元。盡管如此，現行美國法律禁止聯邦政府在獲取藥品優惠價格上與製藥公司談判，結果就是與醫院等其他傳統醫療服務提供者相比，美國製藥行業擁有相對獨立的定價權。一般情況下，隻要新藥通過美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）安全性和有效新的檢驗，就可以在專利保護期內按照市場能夠接受的最高價格定價。這個政策始終飽受詬病，雖然高額利潤從客觀上促進了新藥的研發，卻造成了製藥公司在擁有高額回報率的領域高度集中，也是專利藥物價格居高不下的重要原因。
然而，這並不是說政府和支付方必須接受製藥公司不合理的定價。在許多情況下，利益相關方會組織召開有臨床醫生和病人參加的聽證會。藥物的最終價格是製藥公司、零售商、藥房福利管理公司（Pharmacy Benefit Management）以及支付方博弈的結果。ICER的報告作為重要的研究證據之一，可以被利益相關方當作最有力的武器來支持或者反對藥品的最初上市價格。
盡管有著法律上的諸多製肘，奧巴馬政府還是出台了一係列政策加強製藥公司與商業保險以及州政府在藥品價格上的談判。首先保險公司、藥房福利管理公司和由州一級政府管理的醫療補助計劃(Medicaid)能夠從藥品生產者處獲得巨大的折扣。另外，藥物名冊（Drug formulary）製定委員會在使用衛生經濟學評估來決定是否將某一種藥品納入保障方麵有相當大的自由裁量權。以上麵提到的降膽固醇新藥為例，在ICER的報告公布後不久，正在與製藥公司談判的快捷藥方公司（北美最大的藥房福利管理公司之一）的首席醫學官Steve Miller立即發表聲明，宣稱ICER報告提供的信息在衡量新藥價值方麵對支付方和醫療政策製定者有著“至關重要的作用”。就在十幾天後，快捷藥方公司在確保製藥公司開出的具體不詳的價格折扣後，高調宣布將同時覆蓋這兩種降膽固醇新藥。ICER的報告在談判中的作用不禁讓人浮想聯翩。
除了激勵支付方與製藥公司的價格談判，聯邦政府還積極撥款促進藥物經濟學的研究。在2009年，聯邦經濟刺激一攬子計劃撥款（2009美國複蘇與再投資法，簡稱ARRA）當中，有11億美元被批準用於比較效果研究（Comparative Effectiveness Research）。ICER在內的眾多獨立研究機構直接獲得聯邦政府的財政撥款，這些研究將直接比較不同藥物對同一個適應證的療效，必然有能力為有關方麵在與製藥公司談判時提供更充足的循證醫學證據。

藥物參考價怎麽定

ICER建立了一整套與眾不同的藥品價格評估方法。與一般的成本-效果分析法不同，ICER首先確定美國社會對醫療保健的最大支付意願為10萬~15萬美元每延長一個質量調整壽命年（Quality-adjusted life years, QALYs）。在此基礎上，研究者使用預算影響分析的數學模型來預測未來五年內該藥品的成本和療效，從而反推出該藥符合經濟有效條件時的基準價格。通過比較該藥的市場價格與基準定價區間，得出藥品定價是否合適的結論。
這個評估方法容易引起爭議之處在於，研究者假定理想的醫療支出預算增長速度應該不超過美國總體經濟的預計增長率。為了達到這個目的，他們使用預算影響分析評估將具體藥品納入支付體係後對支付方的財務影響。事實上，最近十年不管是總體醫療支出，還是藥品花費的增長速度都大於經濟增長率，盡管最近幾年增長的速度有所減緩，但是醫療開支增速大於經濟增長率趨勢估計還會保持一段時間。因此，這個前提是否成立值得商榷。
對不同疾病類型使用統一的支付意願閾值很容易引起爭議。為了防止藥物經濟學的濫用，2010年奧巴馬醫療法案明確阻止聯邦政府機構應用以基於延長一年質量調整生命年的費用作為閾值來確定某種藥物的報銷比例。出於對公平性的考慮，公眾往往願意對預後不良和罕見的疾病設定較高的支付閾值。該閾值同時受到社會經濟發展水平的製約。世界衛生組織建議使用人均國民生產總值的1~3倍來作為判斷藥品性價比是否合理的依據。因此，在對不同適應證的衛生經濟評估中用相同的支付意願閾值難以經得住嚴格的推敲。
另一個為人詬病的地方在於，研究者需要估算藥品入市以後的數年的市場占有率，然後推導出保險覆蓋對預算的風險。在現實生活中，藥品的價格直接影響到市場占有率，而供貨渠道，臨床醫師的激勵機製和目標人群的價格敏感性也會令市場占有率在短期內發生明顯的變化。更何況在報告發表之際，該藥尚未正式投放市場，研究者估算出來的市場占有率往往是不準確的，因此，基準定價區間的可靠性也成為反對者的理由之一。
事實上，就在ICER公布了對PCSK-9抑製劑不利的評估報告之後，安進公司隨即發表聲明，聲稱該研究可能高估了可能使用該藥品的病人人數，因此短期內對支付方的財務壓力並不會如同ICER所預測的那樣巨大。此外，該研究結果基於短期（5年）的預算影響分析，有可能低估了長期使用該藥的健康收益。

結語

藥物經濟學在國內經過幾十年的發展，許多政府部門和高校都設有進行藥物經濟學研究的機構。國家衛生計生委衛生發展研究中心、北大公衛學院的中國衛生發展研究中心、中國衛生經濟研究中心以及山東大學衛生管理與政策研究中心都是與ICER功能近似的機構。隨著公共醫療保險的覆蓋麵加大和醫保資金精細化管理的趨勢，在藥物定價上借鑒ICER的方法進一步開展衛生技術評估，為醫保決策提供科學支持的工作，相信在未來有巨大的發展空間。