我國臨床細胞治療創新路在何方？
國務院今年5月14日宣布《關於取消非行政許可審批事項的決定》，其中包括原衛生部2009年發布的三類醫療技術；國家衛計委據此，取消了第三類醫療技術臨床應用準入審批共19個項目的行政審批，包括《細胞移植治療技術管理規範》（幹細胞除外）。國務院於6月11日又發布《關於大力推進大眾創業萬眾創新若幹政策措施的意見》。從國家頂層層麵看，這些政策是促進和鼓勵我國醫學科學創新在細胞治療方麵的重大舉措，對於細胞治療來說，春天似已到來；因頂層明確鼓勵開放和創新，實施層醫院渴望規範開展工作已蓄勢待發，然而，具體實施細則猶抱琵笆半遮麵，遲遲沒有出台，導致細胞治療的現狀與上述重大國家新政策發布前幾無二致。中國臨床細胞治療創新路在何方？實施細則不能出台的障礙是什麽？如何化解？
臨床細胞治療簡況
臨床細胞治療技術用於造血係統以外疾病是近一二十年來發展起來的新興臨床治療技術，被世界公認為是繼藥物治療、手術治療後最有價值的二十一世紀臨床治療技術，現已廣泛用於神經係統疾病、心血管係統疾病、肝病、腎病、自身免疫性疾病、內分泌疾病、疼痛、腫瘤等疾病的治療和研究。然而，全世界各國對於細胞治療這一新興醫療技術如何管理並無統一認識，甚至是按技術管理還是按藥物管理都有很大分歧，各國製定的法律法規也不盡相同，目前尚無公認的世界統一規則。從行業技術規範上看，除國際神經修複學會中國分會製定的中國神經修複細胞治療臨床規範（2011年）外，世界上尚無任何臨床實用行業規範出台。
目前用於臨床治療的細胞可以分為3類，第一類為成熟和仍具有一定增值能力的未成熟功能細胞，如嗅鞘細胞、雪旺細胞、神經祖或前體細胞、神經元、小突膠質前體細胞、肝細胞、心肌細胞、胰島細胞及其前體階段的細胞；第二類為基質或間充質類細胞，包括來自於骨髓、周圍血或臍帶血的單個核細胞及其分類和增值培養的細胞，和來自於臍帶、脂肪等組織的基質或間充質細胞；第三類為全能、多能或單能分化潛能的幹細胞，如胚胎幹細胞、人類誘導多能幹細胞等。前兩大類細胞全世界大量基礎到臨床研究均證實是完全安全可行的；盡管第三類細胞具有很多優勢，但直接移植體內後其成瘤性和增殖分化不可控性是目前臨床應用無法逾越的障礙，胚胎幹細胞或人類誘導多能幹細胞這一危險更為嚴重，至今世界上沒有任何一家醫療單位把胚胎幹細胞或人類誘導多能幹細胞直接應用於臨床治療，也沒有一家醫院把高純度成體幹細胞直接用於臨床，對於幹細胞的臨床研究，使用的是幹細胞的衍生產品；即使其衍生產品，能否避免成瘤也是現在人們最關注和顧慮的問題。
然而不論是那一種類的細胞，作用機製可以有很多，對各個係統也會有不同，但現階段最主要作用與一般人們想象的是大相徑庭。以中樞神經係統疾病或損害為例，目前細胞治療神經修複作用的機理最主要有以下3個方麵，一分泌或釋放的神經生長因子或營養因子對神經的激勵、保護或調控作用；二免疫調控作用；三促血管形成作用。在治療後數小時、數天之內，患者就出現神經功能修複和改善，這顯然不是細胞群中可能含有的少量成體幹細胞分化成神經元並與宿主神經元建立聯係後才能發揮的作用。
目前臨床應用的單個核細胞、基質或間充質細胞為什麽未發現形成腫瘤？其原因是僅含少量成體幹細胞的這種細胞治療，當它們被移植到體內後，因不具有體外增值分化的特殊培養條件，與體內其它成體幹細胞一樣，大多數仍保持靜止狀態，因此形成腫瘤的可能性也就很小。但如果能提純並以高百分比移植這種成體幹細胞是否仍不形成腫瘤？目前缺少這方麵的研究，原因是目前沒有成體幹細胞的特殊標記物用於純化，大多情況是通過分化結果證明源代細胞中含有成體幹細胞。
細胞治療認識誤區和製約實施細則出台的障礙
從我國現狀來看，把細胞治療混淆稱為幹細胞治療是目前衛計委不能出台實施細則政策的主要障礙，其根源原因是學術界把本來清晰簡單易懂的細胞及其幹細胞的基本概念弄得撲朔迷離，已讓人搞不清它們具體是什麽，更搞不清它們二者是什麽關係。為了更好說明問題，這裏簡單介紹一下細胞的基本概念。細胞是生物體結構和功能的最基本單位，包括所有各種發育階段、各種不同功能的細胞。從細胞發育時段上看，可分為幹細胞和成熟前或成熟細胞，前者包括全能幹細胞、多能幹細胞和單能幹細胞，後者包括發育不成熟的祖、前體細胞或成熟功能細胞和基質或間充質細胞，因此幹細胞是細胞中的重要組成部分，而不是遊離於細胞外的另一類生物體，不應將幹細胞概念擴大到細胞範圍以外或比細胞概念更大的內涵。幹細胞和祖細胞之間最重要的區別是幹細胞可以無限期複製，而祖細胞僅能有限複製，且隻能分化成特定類型的細胞或靶向細胞。
具體來說，幹細胞是一種未充分分化，具有自我複製能力和發育成各種組織器官或（和）完整個體的潛在功能的多潛能細胞。根據幹細胞發育階段可分為：胚胎幹細胞和成體幹細胞；根據幹細胞發育潛能可分為：全能幹細胞、多能幹細胞和單能幹細胞。
全能幹細胞如胚胎幹細胞，它是早期胚胎（原腸胚期之前）或原始性腺中分離出來的一類細胞，具有無限分化潛能，能分化成所有組織和器官，具有能發育成完整個體的能力。通常全能幹細胞進一步分化為可形成各種組織的多能幹細胞；雖然這種細胞具有分化出多種細胞組織的潛能，但不能發育成完整的個體。多能幹細胞繼續分化，成為能分化為某一類細胞的單能幹細胞，它隻能向單一方向分化、產生一種組織類型的細胞。多能幹細胞和單能幹細胞均為成體幹細胞。
在胚胎發育至多能幹細胞期以後至成人階段，機體內幾乎所有的組織中在體外都能分離出成體幹細胞；他們在正常情況下，分化能力隨年齡增長逐漸降低，當發育到生長關鍵期後，在正常體內環境下，他們大多保持在靜止狀態。但體外分離時，這種幹細胞大多混在所分離組織的細胞群中，含比通常在百分之幾甚至零點幾或更低比例；研究這個細胞群中的成體幹細胞提取、增值、分化及其衍生品是一回事，直接應用這個細胞群做治療是另一回事，後者這種含有小量成體幹細胞的細胞群應用於臨床治療時常被誤稱為成體幹細胞治療。其中最常被誤稱為成體幹細胞的是單個核細胞（來自於骨髓、周圍血或臍帶血），它是一個混合細胞群，其中百分之六十左右是淋巴細胞，百分之四十左右是單核細胞，成體幹細胞（主要是造血幹細胞）不足百分之一。另一個最常被誤稱為成體幹細胞治療的是來自於臍帶的基質或間充質細胞，這一混合細胞群中主要的細胞是類似於纖維母細胞的基質或間充質細胞。這些細胞群中無疑都含有少量成體幹細胞，體外給予特殊培養條件後這些成體幹細胞能分化出人們所期望的功能細胞，如骨、軟骨、肌肉甚至神經樣細胞；但目前臨床使用的都是一般培養條件下擴增的基質或間充質細胞，而不是按幹細胞培養增殖分化的高純度成體幹細胞，從這些細胞能夠被增殖的代數上看（一般不超過十代），也說明這類細胞根本不是幹細胞。來自於流產胎兒腦組織提取的原代或頭幾代混合細胞也常被誤稱為神經幹細胞，它其中隻含有百分之一左右的神經幹細胞，大多為神經祖或前體細胞和成熟細胞；從細胞類型上看，主要是神經元、星形細胞和小突膠質細胞。
這些混合細胞中的成體幹細胞在體外培養後顯示出的特性，並不是其中大多數細胞都具有的特性，顯然把這種隻占百分之一左右或更低比例的成體幹細胞用來命名整個細胞群是錯誤的，也有失得當。這種誤導是細胞治療學術界的“皇帝新衣”，這件新衣如再不被剝下來，損害的不隻是學術界，而是患者利益、相關產業發展和國家的戰略定位和利益。正是因為學術界這種混淆叫法造成了衛計委政府官員理解上的混亂，使其把所有細胞都混淆為幹細胞，無法界定幹細胞在細胞中與其它非幹細胞的邊界，這種現狀迫使衛計委隻能出台嚴格的幹細胞管理法規，而對幹細胞以外的其它非幹細胞治療實施細則政策隻好擱置，隻能繼續遵守原衛生部在1991年出台的粗線條法規（衛生部流產胎兒製劑的規定），即人胎器官、組織的功能性移植，按臨床常規進行”。
克服障礙繼續創新的路徑
受各種因素影響以及對這一領域的認識差異，各國對細胞治療研究的關注點也有很大差異，歐美國家主要關注和感興趣的是做胚胎幹細胞或人類誘導多能幹細胞及其衍生品研究；我國的優勢是做功能類細胞和基質或間充質細胞的臨床治療探索。如何能克服阻礙臨床細胞治療有序、規範開展的障礙，繼續保持我國在這方麵的優勢？
第一，把目前細胞治療的粗曠分類管理按風險程度進一步細化管理，值得注意的是，很多媒體在報道和解讀取消三類醫療技術由審批改為報備製這一新規時，誤將“幹細胞治療（造血幹細胞除外）”混淆到這批國家取消的行政審批中。實際上造血幹細胞以外的其他幹細胞治療並不在國家允許開展的19項三類醫療技術目錄中，故與這次取消的行政審批沒有任何關係。對於幹細胞治療，應嚴格按新發布的相關幹細胞法規執行，重點在監督管理。而對於功能細胞和基質或間充質細胞，則應按三類醫療技術管理，強烈呼籲盡快出台實施細則，讓國家創新新政落到實處。
第二，學術界當務之急是把細胞及其相關概念梳理清楚，把單個核細胞、基質或間充質細胞中的成體幹細胞提取、增值、分化及其衍生品研究與直接應用這些細胞群做臨床治療區分開，後者不應再被稱為幹細胞治療。把既往的臨床治療研究工作篩選區分，那些是真正的幹細胞臨床研究？那些是單個核細胞、基質或間充質細胞的臨床治療研究。
第三，各個臨床專業領域的學術組織承擔起責任，從頂層設計和全球視野看，在各自所在的專業領域內，臨床細胞治療研究的熱點是什麽？中國真正處在什麽水平？這應該從每種細胞臨床治療開展工作的起始時間、治療病例數、治療結果、現有發表文章數量等參數來佐證，而不應該隨意表述是國際領先還是國際先進水平。
法律法規支持是我國臨床細胞治療保持優勢和繼續創新的製度保障醫學是一門實踐科學，其臨床醫療技術提高是一個不斷實踐、不斷總結、不斷創新的過程。健康長壽是人類永遠的追求，細胞治療技術是現有醫學技術中能滿足人們這一期望最具潛力的方法之一；它作為二十一世紀新的醫療技術在全球發展已勢不可擋，正惠及需要救治的患者。從宏觀上看，我國已具有政策法規優勢這一必需要素，現在隻需要出台實施細則。從微觀上看我國已有一批細胞治療的重要成果論文發表在世界主流專業雜誌上，對有些疾病的細胞治療時間窗、給予途徑、劑量、操作方法等核心技術，在開展工作起始時間、治療病例數、治療結果、現有發表文章數量等方麵已占據世界領先地位，甚至已製定出行業技術治療標準或規範，這是確保臨床細胞治療安全、有序、有效開展和實施的技術保障，這種話語權和規則製定權優勢將有利我國主導世界相關領域的發展。這些醫學界集成創新的成就來之不易，是真正創新的結果；絕非人雲亦雲、緊跟所謂世界主流所能取得的，那樣的跟隨性創新，隻會緊跟領先，但會永遠落後於領先。國家的整體實力、影響力、話語和規則製定權是全國人民在各行各業的實力體現和貢獻的綜合結果，因此期望國家頂層倍加嗬護我們已領先的地方,並從心底裏呈現出我們應有的科技創新自信。更為重要的是，國家政策和法律法規支持是臨床細胞治療技術不斷創新發展的製度保證，現在繼續創新既是國家戰略要求，也是國家利益需要，在珍惜我國有些領域已具有優勢的情況下，實施細則何時落地則是決定我國臨床細胞治療創新能否為繼的關鍵，路就在這裏。
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